Via deze pagina bent u in de gelegenheid digitaal een inschrijving te versturen.

Het inschrijfformulier kan ook verzonden worden via de post.
Klik daarvoor hier.

Inschrijfformulier
Inschrijving t.b.v.:	---Vakantie opvangDagopvangWoensdag- en zaterdagopvangIndividuele begeleidingTienergroep16+ groepVoor- en naschoolse opvang
Gegevens cliënt
Voornaam:
Achternaam:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Sofinummer:
E-mailadres:
Gegevens ouders/verzorgers:
Voornaam:
Achternaam:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Telefoonnummer i.g.v. nood:
E-mailadres:
Gezondheid:
De cliënt is verzekerd bij:
Polisnummer:
Naam huisarts:
Adres huisarts:
Telefoonnummer huisarts:
Gegevens overige arts/specialisten:
Heeft de cliënt epilepsie?:	Ja Nee
Gebruikt de cliënt (overdag) medicijnen? zo ja, welke en op welke tijdstippen?:
Zijn er overige dingen, qua gezondheid waar we van op de hoogte moeten zijn?
Eten en drinken
Volgt de cliënt een dieet? Zo ja, welk dieet?:
Heeft die cliënt een allergie? Zo ja, waarvoor?:
Interesses:
Wat vind de cliënt leuk om te doen?:
Wat vind de cliënt niet leuk om te doen?:
Zelfstandigheid:
Kan de cliënt zelfstandig reizen?:	Ja Nee
Kan de cliënt zelfstandig deelnemen aan het verkeer?:	Ja Nee
Kan de cliënt zelfstandig fietsen?:	Ja Nee
Kan de cliënt zelfstandig boodschappen doen?:	Ja Nee
Zwemmen:
Heeft de cliënt zwemdiplomas?:	Ja Nee
Kan de cliënt zwemmen?:	Ja Nee
Gebruikt de cliënt hier hulpmiddelen voor?:	Ja Nee
Overige informatie:
De cliënt is wa-verzekerd bij:
Welke informatie is er te melden over de cliënt?:

Het inschrijfformulier kan ook verzonden worden via de post naar:
Stichting “Ook Voor Jou”
Diezestraat 18
1946 AJ Beverwijk

Indien u niet in de mogelijkheid bent om een inschrijfformulier uit te printen, kunt u ons bellen of mailen en dan zenden wij u een inschrijfformulier toe. Meld wel duidelijk om welk inschrijfformulier het gaat.

• Inschrijfformulier Vakantie opvang
• Inschrijfformulier Dagopvang
• Inschrijfformulier Woensdag- en zaterdagopvang
• Inschrijfformulier Individuele begeleiding
• Inschrijfformulier Tienergroep
• Inschrijfformulier 16+ groep
• Inschrijfformulier Voor- en naschoolse opvang